Według European Society of Human Reproduction and Embriology problem z zajściem w ciążę należy diagnozować i leczyć już po roku starania się pary o dziecko. Klasyfikacja rodzaju niepłodności zależy od wielu badań diagnostycznych oraz dokładnego wywiadu medycznego wraz z dokładną oceną fizykalną i ultrasonograficzną zarówno pacjentki, jak i partnera. Od tych czynników zależy dalszy wybór odpowiedniego postępowania terapeutycznego, które ma na celu doprowadzenie do urodzenia zdrowego dziecka.
W postępowaniu diagnostycznym głównym badaniem jest dokładna analiza nasienia partnera w odpowiednio przygotowanym laboratorium posiadającym odpowiednie możliwości, by wykonać podstawowe, konieczne badania nasienia oraz możliwość badań, które mogą wpływać na płodność, a wymagają bardzo skomplikowanego sprzętu medycznego.
Na jakość nasienia wpływają głównie takie parametry jak: objętość nasienia, pH, ilość plemników na ml nasienia, ruchliwość plemników, ich żywotność, dokładna ocena form patologicznych plemników, potencjalne możliwości przewlekłej infekcji, możliwość immunologicznych przyczyn. Na bardziej złożone przyczyny niepłodności nakładają się takie nowoczesne metody diagnostyczne jak ocena ROS, HOS lub bardzo ważna fragmentacja chromatyny DNA w jądrze plemników.
Istnieje możliwość oceny funkcjonalnej jąder w przypadku nieprawidłowych wyników badań nasienia, takich jak: ocena hormonalna w surowicy krwi mężczyzny- FSH, LH, testosteron, prolaktyna, ocena ultrasonograficzna wraz z przepływami dopplerowskimi w jądrach, w ostateczności ocena histopatologiczna jąder po ewentualnej biopsji – możliwość uzyskania prawidłowych form plemników w następowym procesie leczenia, tak jak TESA, PESA, MESA- ICSI (IMSI)
Diagnostyka niepłodności w przypadku partnerki i partnera:
Ocena płodności partnerki obejmuje więcej czynników. Wśród nich wymienia się:
1. Ocenę owulacji – składa się na to wywiad ginekologiczny, ocena ultrasonograficzna owulacji, ocena temperatury ciała, ocena hormonalna, ocena endometrium w czasie biopsji endometrium przy podejrzeniu braku owulacji lub zespołu niepękających pęcherzyków, ewentualne testy owulacyjne z moczu. Jeżeli cykle są nieprawidłowe, tj. odbiegające od normy 21-35 dni konieczne jest wykonanie pełnego profilu hormonalnego z oceną poziomów hormonów FSH, LH, estradiolu, prolaktyny, hormonów tarczycy, DHEA-S, testosteronu, androstendionu i progesteronu w odpowiednich dniach cyklu (niewydolność lutealna). Ocena wydolności rezerwy jajnikowej w przypadku podejrzenia przedwczesnego wygasania czynności jajnikowej-ocena hormonalna, inhibina B , hormon AMH, ocena ultrasonograficzna. Częstą przyczyną braku ciąży jest brak owulacji, jajeczkowania. Bardzo częstą przyczyną w populacji tego zjawiska jest zespół policystycznych jajników, na który zazwyczaj składają się dwa z trzech objawów: nieregularne miesiączki lub ich brak, hiperandrogenizm – badania hormonalne, typowy obraz jajników w badaniu ultrasonograficznym głowicą przezpochwową TVS. Często choroba ta wiąże się z innymi problemami metabolicznymi, takimi jak hiperinsulinizm lub nadwaga. Inną przyczyną braku owulacji może być hiperprolaktynemia bądź zaburzenia w obrębie okolicy podwzgórzowo przysadkowej, co po odpowiednich badaniach diagnostycznych można leczyć lekami obniżającymi poziom prolaktyny lub gonadotropinami, by uzyskać następową owulację.
2. Ocenę czynnika jajowodowego – jako „gold standard” traktuje się laparoskopię, która daje odpowiedź na pytanie, czy są drożne i wydolne jajowody, ale również wyklucza inne przyczyny braku ciąży, takie jak ewentualne zrosty lub endometrioza. Jest to jednak najbardziej inwazyjna metoda diagnostyczna. Istnieje możliwość wykonania badania histerosalpingografii, która pośrednio daje odpowiedź na pytanie o drożność jajowodów i kształt jamy macicy (brak przegrody lub zrostów), lecz nie wyjaśnia przyczyn niepłodności, takich jak np. endometrioza lub zrosty mogących powodować brak kontaktu aparatu strzępkowego jajowodów z jajnikami. Istnieją również możliwości ultrasonograficznej oceny drożności jajowodów, której czułość w zakresie oceny drożności jajowodów jest zbliżona do tradycyjnej histerosalpingografii.
3. Ocenę jamy macicy – głównym badaniem oceniającym jamę macicy jest histeroskopia, ewentualnie istnieje możliwość wykonania histerosalpingografii.
4. Ocenę czynnika szyjkowego – ocena możliwości penetracji plemników przez kanał szyjki, w przypadku nieprawidłowego testu post coitalnego istnieje możliwość podjęcia dalszych kroków terapeutycznych, należy zaznaczyć iż czułość testu nie jest wysoka.
Ocena płodności partnera
Obecnie najpoważniejszym problemem do leczenia jest czynnik męski. Problem polega na braku ewidentnych dowodów na poprawę nasienia po leczeniu farmakologicznym oprócz bardzo nielicznych przypadków niedoborów hormonalnych w surowicy krwi mężczyzn. Oligoastheno teratospermia, czyli osłabienie głównych parametrów nasienia, takich jak ilość plemników na 1 ml, osłabiona ruchliwość i zbyt dużo form plemników nieprawidłowych wiąże się z ograniczeniem płodności. Od tych parametrów zależy dobranie odpowiedniej metody leczenia inseminacji domacicznej nasieniem partnera lub metody zapłodnienia pozaustrojowego ICSI-IMSI. Innym problemem jest całkowity brak plemników w ejakulowanym nasieniu, czyli azoospermia. W przypadku azoospermii należy wyjaśnić jej przyczynę, w szczególności, czy brak plemników w ejakulowanym nasieniu jest spowodowany niedrożnością nasieniowodów, czy brakiem prawidłowego procesu ich wytwarzania w jądrach. Istnieje możliwość tej oceny na podstawie badań hormonalnych u mężczyzny lub oceny mikroskopowej – histopatologicznej pobranych wycinków. Wyniki tych badań decydują o dalszym postępowaniu: całkowity brak prawidłowej spermatogenezy i brak plemników oznacza konieczność podjęcia przez parę decyzji o ewentualnym użyciu nasienia z banku nasienia dawców (AID- Artificial Insemination by Donor). W przypadku możliwości uzyskania plemników z jąder przy ich braku w ejakulacie istnieje możliwość ich pobrania w trakcie zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego metodą przez skórnego nakłucia PESA, biopsji jąder TESA, pobrania wycinków z jąder TESE, pobrania plemników z najądrzy MESA. Jedną z przyczyn niepłodności jest przyczyna idiopatyczna, czyli niewyjaśniona. Taką diagnozę można postawić po przeprowadzeniu wszystkich możliwych czynności diagnostycznych, a wszystkie badania są prawidłowe. Należy jednak pamiętać, iż diagnostyka, szczególnie molekularna i genetyczna, z roku na rok umożliwia wprowadzenie następnych badań, które mogą interpretować na poziomie embriologicznym pewne zaburzenia. Pewne nieprawidłowości występują także dopiero w trakcie zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego.
Często zdarza się, że postępowanie terapeutyczne w przypadku niewyjaśnionej przyczyny niepłodności pokrywa się z postępowaniem spowodowanym innymi przyczynami niezachodzenia w ciążę. Najczęstszą metodą terapeutyczną w przypadku dużego odsetka czynnika męskiego oraz w przypadku przyczyn niewyjaśnionych są zabiegi inseminacji domacicznej nasieniem partnera (AIH-IUI Artificial Insemination by husband, Intrauterine Insemination). Nasienie mimo obniżonych parametrów musi spełniać pewne minimalne normy w zakresie ilości i ruchliwości plemników, form prawidłowych, prawidłowego wyniku badania fragmentacji chromatyny DNA. Aby wykonywane inseminacje (AIH) miały szanse na powodzenie, czyli na uzyskanie ciąży, wykonuje się je kilkakrotnie na cyklach stymulowanych, ale również na cyklach regularnych, pod warunkiem wykluczenia u pacjentki czynnika jajnikowego. Odsetek zajść w ciążę nie jest wysoki, zależy od parametrów nasienia i tak w przypadku np. niepłodności idiopatycznej lub inseminacji nasieniem dawców (w przypadku azoospermii-diagnostyka-decyzja) wynosi kilkanaście procent na jeden cykl i do około 50-60 procent po 4-6 cyklach. Nasienie jest w odpowiedni sposób przygotowywane – metody gradientowe, metody swim up, by uzyskać frakcje najlepiej ruchliwych plemników. W minimalnej ilości odpowiednich mediów, frakcja tych plemników wstrzykiwana jest do jamy macicy.
W przypadku braku efektów leczenia powyższymi metodami lub w przypadkach ewidentnych wskazań stosuje się metody zapłodnienia pozaustrojowego (Assisted Reproduction Technic).
Obecnie wyróżniamy dwie główne przeprowadzane procedury:
1. Klasyczne in vitro– wykonywane szczególnie w przypadkach czynnika jajowodowego, czynnika niewyjaśnionego.
2. Mikromanipulacja-ICSI- Intracytoplasmic Sperm Injection- gdzie wstrzykuje się plemnik do komórki jajowej – głównie czynnik męski lub nieprawidłowy odsetek zapłodnień po wcześniejszych procedurach in vitro.
Autor opracowania:
dr Krzysztof Grettka
specjalista ginekolog-położnik,
ANGELIUS Szpital Provita w Katowicac
